Одной из самых распространенных форм лимфопролиферативных заболеваний является фолликулярная лимфома. Это сложное и непредсказуемое заболевание, которое может протекать агрессивно. Без применения инновационной терапии исходы для пациентов с рецидивами этой болезни часто оказываются неутешительными. Об этом рассказала к.м.н. Екатерина Гительзон, доцент кафедры гематологии и трансфузиологии имени академиков И.А. Кассирского и А.И. Воробьёва ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.
Что такое фолликулярная лимфома и почему она вызывает такую обеспокоенность у врачей?
Екатерина Гительзон: Это коварная и гетерогенная В-клеточная опухоль, особенностью которой является значительная вариативность клинического течения. С одной стороны, есть пациенты, у которых заболевание прогрессирует медленно, с другой — примерно у 20% пациентов оно протекает очень агрессивно. У одних быстро достигается ремиссия, у других ее очень сложно достичь. Именно хронический и рецидивирующий характер делает фолликулярную лимфому столь серьезной и вызывающей обеспокоенность у врачей.
Недавно проведенное исследование «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» показало, что доля фолликулярной лимфомы составляет 23% от всех неходжкинских лимфом в России, это примерно 2000 случаев в год. Существует мнение, что фолликулярная лимфома — это болезнь пожилых пациентов, но на самом деле заболевание также встречается у более молодых людей. Так, пациенты в возрасте от 30 до 40 лет зачастую составляют группу с наиболее сложным течением болезни. Причины патологии связаны с возникновением основной «генетической поломки», возникающей в нормальном В-лимфоците костного мозга, которая сочетается с другими генетическими нарушениями.
Какие методы лечения доступны пациентам?
Екатерина Гительзон: Применяется стандартная терапия, которая включает иммунохимиотерапию. У пациентов с сопутствующими заболеваниями применяются более щадящие режимы без антрациклинов. Если у пациента не достигается ремиссия, то может быть назначена высокодозная терапия, однако она обычно касается очень небольшой группы больных. При рецидивах лечение значительно усложняется.
Что же делает рецидив фолликулярной лимфомы таким опасным для пациента?
Екатерина Гительзон: Рецидивы бывают ранние и поздние. Ранние случаются в течение 24 месяцев с момента начала лечения первой линии и относятся к крайне неблагоприятной группе, в которой сложно добиться ремиссии. Если это молодой пациент, может быть назначена высокодозная терапия. При небольшом объеме опухоли возможно проведение альтернативного курса: если в первой линии применяли один препарат, при рецидиве его заменяют на другой. Если опухоль продолжает рецидивировать, это часто указывает на «потерю» химиочувствительности к стандартным курсам. Дополнительная сложность — трансформация фолликулярной лимфомы, риски которой значительно возрастают в рецидиве и еще больше затрудняют лечение. При каждом рецидиве болезнь становится сложнее лечить, так как опухоль адаптируется и перестает реагировать на прежние методы терапии. Это как постоянная гонка, где пациенты вынуждены бороться с болезнью снова и снова, а врачи — искать все более эффективные подходы.
Существуют ли инновационные подходы и как они могут изменить прогноз у пациентов с рецидивами?
Екатерина Гительзон: В российских клинических рекомендациях представлено ограниченное количество опций для пациентов с рецидивами. Среди новых подходов можно отметить CAR-T-клеточную терапию, проводимую в специализированных научных центрах. Однако этот метод пока не может охватить всех пациентов, так как его применение связано с техническими сложностями.
Радует, что появился новый метод лечения с использованием биспецифических антител. Это, пожалуй, одна из самых эффективных и безопасных опций среди доступных сегодня подходов. Также есть поддерживающие терапевтические опции, которые возможны при отсутствии трансформации опухоли. Инновационные подходы могут существенно изменить прогноз пациента. В большинстве случаев рецидивирующее течение фолликулярной лимфомы может развиваться очень быстро. В этот период заболевание набирает такие обороты, что у пациента оказываются исчерпанными доступные возможности стандартной терапии. В таких случаях биспецифические антитела способны добиться ремиссии всего за несколько месяцев. Хотя лечение помогает не всем, в большинстве случаев оно позволяет достичь длительной ремиссии — до пяти лет и более.
CAR-T-клеточная терапия также демонстрирует хорошие результаты, но она требует определенных условий, связанных с состоянием пациента для проведения данного лечения. Кроме того, существуют серьезные ограничения как для CAR-T-терапии, так и для высокодозной химиотерапии. Поэтому одним из наиболее доступных и перспективных методов остается использование биспецифических антител.
Могут ли пациенты получить лечение бесплатно у себя в регионе?
Екатерина Гительзон: Лечение проводится в соответствии с российскими клиническими рекомендациями. Все препараты и методы, включенные в эти рекомендации, пациенты имеют право получать бесплатно — как в Москве, так и в региональных клиниках. Первичные пациенты, обнаружившие у себя жалобы, обращаются в клинику, где начинается процесс диагностики.
Этап от терапевта до онколога, включая выполнение биопсии (она должна быть проведена в течение 15 дней), постановку диагноза и начало терапии, занимает от одного до трех месяцев. В крупных онкологических центрах федерального уровня или городских онкоцентрах срок обычно ближе к одному месяцу, так как все этапы поставлены на поток. Однако в регионах процесс может занять гораздо больше времени. Даже если требуемый препарат включен в клинические рекомендации, но не входит в перечень ЖНВЛП, это может серьезно удлинить сроки ожидания терапии из-за необходимости дополнительного согласования и финансирования. В таких случаях пациенты вынуждены ждать дольше.
Что вы говорите пациенту, только узнавшему о своем диагнозе? И что советуете ему и его семье спросить у врача при первом же визите после рецидива, чтобы они могли лучше понять план действий?
Екатерина Гительзон: Первая стадия у пациента — отрицание, потом принятие. И я всегда говорю, что это командная работа. В этой команде пациент должен понимать, что у него есть все шансы избавиться от опухоли; врач — принять правильное решение; родственники — подбодрить и поддержать пациента. При правильном, взвешенном подходе возможно достижение стойкой ремиссии.
Первый вопрос, который, на мой взгляд, нужно задать врачу: какие факторы состояния пациента необходимо учесть, чтобы правильно выбрать терапию? Второй: какие доступные терапевтические опции сочетают низкую токсичность и высокую эффективность? Пациенту важно уточнить у врача, какие есть варианты лечения и какие последствия они могут повлечь. Как итог: врачу нужно сделать правильный выбор, а пациенту — сохранить надежду, что у него все будет хорошо.
Источник: rg.ru